Tutup
CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SUBJEK / PENGGARAP
NUB : 396 NAMA :
DOKUMEN PERSYARATAN ADA TIDAK ADA
KTP / Identitas
Kartu Keluarga (KK)
Surat Pernyataan Pengelolaan/Penggarapan Tanah
Surat Keterangan Perbatasan Tanah / SKT
Apabila Penggarap Sudah Meninggal Dunia :
Surat Keterangan Waris
KTP / Identitas Ahli Waris
Kartu Keluarga (KK) Ahli Waris
Catatan :
Petugas Konsultan
Muhammad Ilmianor 		Satgas PDSK
Ahmad Riza Firdi, S.Sos.
NIP. 198710212025211038
FORM IDENTIFIKASI SUBJEK / PENGGARAP

NUB : 396 Tanggal Pendataan : 09 Oktober 2026
Desa : Angkipih Kecamatan : Paramasan
Kabupaten : Banjar Nama Petugas : Muhammad Ilmianor

Nama Lengkap :
NIK/Identitas :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan : Petani
Alamat Domisili :
No HP :
Status Obyek Penggarapan :
✓ Menggarap
Lainnya: ……………………………
Mulai Menguasai :
Bukti Penguasaan :
Nomor Bukti /Tanggal :
Dasar Pemanfaatan :
Penggarap Tanah :
Riwayat Penguasaan :
Sumber Keterangan :
Batas Utara :
Batas Timur :
Batas Selatan :
Batas Barat :
Ada Klaim/Sengketa :
Tidak
Ada, jelaskan: ……………………………
Nama pihak lain :
PDSK 01 — 1
Keterangan Aparat Desa :
Keterangan Satgas :
Catatan Konsultan :
Status Data :
Lengkap
Perlu dilengkapi
Penggarap
........................ 		Aparat Desa
Suriansyah 		Petugas Konsultan
Muhammad Ilmianor 		Satgas PDSK
Ahmad Riza Firdi, S.Sos.
NIP. 198710212025211038
PDSK 01 — 2
BERITA ACARA
PERSETUJUAN HASIL INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI
TANAMAN/TANAM TUMBUH
Nomor : ................................................

Pada hari ini, Kamis, tanggal Sembilan bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh enam, telah dilaksanakan kegiatan Persetujuan Hasil Inventarisasi dan Identifikasi Tanaman/Tanam Tumbuh dalam rangka pelaksanaan Dalam Rangka Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa, yang berlokasi di:

Desa/Kelurahan: Angkipih
Kecamatan: Paramasan
Kabupaten: Banjar
Provinsi: Kalimantan Selatan

Kegiatan inventarisasi dan identifikasi dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan yang berlaku tentang Penanganan Dampak Sosial Kemasyarakatan dalam rangka Penyediaan Tanah untuk Pembangunan Nasional, serta ketentuan peraturan perundang-undangan terkait lainnya.

I. DASAR PELAKSANAAN
  1. Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2018 tentang Penanganan Dampak Sosial Kemasyarakatan dalam rangka Penyediaan Tanah untuk Pembangunan Nasional;
  2. Peraturan Presiden Nomor 78 Tahun 2023 tentang Perubahan atas Perpres Nomor 62 Tahun 2018;
  3. Permen ATR/Kepala BPN Nomor 6 Tahun 2020 tentang Ketentuan Pelaksanaan Perpres Nomor 62 Tahun 2018;
  4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pengadaan Tanah bagi Pembangunan untuk Kepentingan Umum, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2023;
  5. SK Perpanjangan Penetapan Lokasi Pembangunan Bendungan Riam Kiwa Nomor: 188.45/406/KUM/2024 tanggal 23 Agustus 2024;
  6. Surat Gubernur Kalimantan Selatan tanggal 14 Februari 2025 mengenai usulan penetapan Pembangunan Bendungan Riam Kiwa sebagai Proyek Non-PSN;
  7. Surat Persetujuan Penetapan Proyek Non-PSN Nomor T/IPW.05.01/41/D.V.M.EKON/05/2025 tanggal 9 Mei 2025;
  8. Surat Pernyataan Komitmen Penyelesaian Dampak Sosial Kemasyarakatan Bendungan Riam Kiwa;
  9. SK Tim dan Satgas PDSK Nomor 100.3.3.1/0186/KUM/2026 tanggal 3 Maret 2026;
  10. Dokumen dan hasil pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi objek Pengadaan Tanah.
PDSK 03 — 1
II. MAKSUD DAN TUJUAN

Berita Acara ini dibuat sebagai dokumen hasil pelaksanaan inventarisasi dan identifikasi terhadap tanaman/tanam tumbuh yang terdapat pada bidang tanah yang menjadi objek Pengadaan Tanah, serta sebagai bentuk konfirmasi dan persetujuan atas data hasil pendataan lapangan oleh Penggarap.

III. HASIL INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pendataan lapangan, telah dilakukan inventarisasi dan identifikasi terhadap tanaman/tanam tumbuh yang berada pada bidang tanah objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa. Data hasil inventarisasi dan identifikasi tanaman/tanam tumbuh sebagai berikut mana terlampir.

IV. HASIL KONFIRMASI DAN PERSETUJUAN

Setelah dilakukan pemeriksaan, pencocokan data, peninjauan lapangan, serta konfirmasi kepada Pihak yang Berhak/Penggarap, maka:

  1. Pihak yang Berhak/Penggarap telah diberikan kesempatan untuk memeriksa dan mengkonfirmasi data hasil inventarisasi dan identifikasi;
  2. Data jenis, jumlah, umur, kondisi dan lokasi tanaman/tanam tumbuh telah dilakukan pengecekan berdasarkan kondisi lapangan;
  3. Pihak yang Berhak/Penggarap/Pemilik tanaman/tanam tumbuh menyatakan bahwa data hasil inventarisasi dan identifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini:
    Menyetujui Seluruhnya
    Menyetujui Dengan Catatan
    Belum Menyetujui

Apabila terdapat catatan/koreksi, telah dituangkan dalam tabel berikut:

No. NUB Jenis Tanaman Data Hasil Inventarisasi Koreksi/Keberatan Hasil Verifikasi Keterangan
1 396 ................ ................ ................ ................ ................

Terhadap data yang telah disetujui, selanjutnya digunakan sebagai bagian dari dokumen hasil Inventarisasi dan Identifikasi objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

V. CATATAN/KETERANGAN

PDSK 03 — 2
VI. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil inventarisasi, identifikasi, pemeriksaan lapangan dan konfirmasi sebagaimana tersebut di atas, maka data tanaman/tanam tumbuh pada objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa dinyatakan telah diperiksa dan disepakati/disetujui oleh pihak-pihak yang hadir, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini. Berita Acara ini merupakan bagian dari dokumen hasil pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Angkipih
Tanggal : 09 Oktober 2026
Pihak Yang Berhak/Penggarap
....................................
Saksi dari Petugas Inventarisasi/Identifikasi
Agustina, S.Hut
Tenaga Ahli Kehutanan
(Ganish Canhut) 		Saksi dari Pemerintahan Desa
Adi Saputra
Mengetahui/Menyetujui
Ketua Tim Satgas PDSK
Dalam Rangka Penyediaan Tanah
Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa
M. Rum Mapawa, ST, MT
NIP. 19820326 201001 1 013
PDSK 03 — 3
FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 NUB 396
2 Tanggal Pendataan 10 Oktober 2026
3 Desa/Kecamatan/Kabupaten Angkipih/Paramasan/Banjar
4 Tanggal Wawancara 10 Oktober 2026
5 Pewawancara Ahmad Riza Firdi, S.Sos.

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP
No. Pertanyaan Jawaban
1 Nama Lengkap
2 NIK/Identitas Lainnya
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pekerjaan Utama Petani
5 Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH
No. Pertanyaan Jawaban
1 Status penguasaan □ Garapan ☑ Milik Sendiri □ Sewa
2 Dasar penguasaan □ Surat Keterangan □ Surat Garapan
□ Tidak ada
3 Luas lahan penggarapan .......................................................
4 Lama menguasai/menggarap 20
5 Lahan sebagai sumber penghidupan utama? ☑ Ya □ Tidak
PDSK 03 — 1
C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
6 Ada pihak lain yang menggunakan? □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: .......................................................
7 Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: ......................................................
(sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Bukti Penguasaan
2 Nomor Bukti/Tanggal
3 Riwayat Penguasaan
4 Sumber Keterangan

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Batas Utara
2 Batas Timur
3 Batas Selatan
4 Batas Barat

F. PROFIL RUMAH TANGGA
No. Pertanyaan Jawaban
1 Jumlah anggota rumah tangga 4 orang
2 Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun) 17 orang
PDSK 03 — 2
F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
3 Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja 4 orang
4 Pendidikan terakhir Kepala Keluarga □ Tidak sekolah ☑ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5 Status tempat tinggal ☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6 Lama tinggal di lokasi ........ tahun
7 Kelompok rentan ☑ Tidak □ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mata pencaharian utama □ Petani ☑ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2 Mata pencaharian tambahan Petani
3 Sumber pendapatan utama □ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4 Pendapatan rumah tangga per bulan Rp 5.000.000
5 Pengeluaran rumah tangga per bulan Rp 3.500.000
6 Pendapatan dari lahan per bulan Rp 10.000.000
7 Ketergantungan pendapatan pada lahan 90 %
PDSK 03 — 3
H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN
No. Jenis Aset Ada Jumlah Perkiraan Nilai
1 Tanah/lahan lain ☑ 1 Rp ................
2 Rumah ☑ 1 Rp 25.000.000
3 Kendaraan ☑ 1 Rp 5.000.000
4 Alat pertanian/kerja ☑ 15 Rp 3.000.000
5 Ternak ☑ 2 Rp 450.000
6 Peralatan usaha □ ........ Rp ................
7 Tabungan/modal usaha □ ........ Rp ................
8 Aset produktif lainnya □ ........ Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN
No. Uraian Jawaban
1 Jenis pemanfaatan lahan ☑ Pertanian ☑ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2 Komoditas/hasil utama ........................................................
3 Luas lahan produktif ................ m² / Ha
4 Frekuensi panen/produksi ................ kali/tahun
5 Rata-rata hasil produksi ........................................................
6 Harga jual rata-rata Rp ................................
7 Pendapatan kotor per panen Rp 10.000.000
8 Biaya produksi per panen Rp ................................
9 Pendapatan bersih per panen Rp 7.500.000
10 Saluran pemasaran □ Pasar Lokal ☑ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya
PDSK 03 — 4
J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Tingkat ketergantungan terhadap lahan
□ Sangat rendah (0–20%)
□ Rendah (21–40%)
□ Sedang (41–60%)
☑ Tinggi (61–80%)
□ Sangat tinggi (81–100%)
2 Manfaat utama lahan ☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3 Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan... □ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup □ Banyak □ Sangat banyak berkurang
4 Potensi kehilangan pendapatan Rp 10.000.000 / bulan
5 Potensi kehilangan pekerjaan □ Tidak ada □ Ada; jumlah: ........ orang
6 Dampak yang diperkirakan ☑ Kehilangan pendapatan □ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7 Tingkat dampak □ Tidak ada □ Ringan □ Sedang ☑ Berat □ Sangat berat
PDSK 03 — 5
K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Memiliki sumber penghasilan alternatif? □ Ya □ Tidak
2 Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian? □ Ya □ Tidak
□ Masih mempertimbangkan
3 Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati Petani
4 Keterampilan yang dimiliki ........................................................
5 Dukungan yang paling dibutuhkan □ Pelatihan □ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja □ Pendampingan □ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan? ☑ Ya □ Tidak
2 Sumber informasi □ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3 Pemahaman terhadap dampak kegiatan □ Sangat memahami □ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4 Sikap terhadap rencana kegiatan □ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5 Harapan utama responden ........................................................................................
6 Masukan/saran ........................................................................................
PDSK 03 — 6
M. CATATAN WAWANCARA
Lengkapi Surat keterangan penguasaan dan surat kuasa

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.
Desa Angkipih, 10 Oktober 2026
Penggarap Petugas/Satgas PDSK Saksi/Aparat Desa
Juan
Ahmad Riza Firdi, S.Sos.
NIP. 198710212025211038
Suriansyah
PDSK 03 — 7