Cetak_Lengkap_Dokumen_NUB

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SUBJEK / PENGGARAP

NUB : 307

NAMA :

DOKUMEN PERSYARATAN	ADA	TIDAK ADA
KTP / Identitas
Kartu Keluarga (KK)
Surat Pernyataan Pengelolaan/Penggarapan Tanah
Surat Keterangan Perbatasan Tanah / SKT
Apabila Penggarap Sudah Meninggal Dunia :
Surat Keterangan Waris
KTP / Identitas Ahli Waris
Kartu Keluarga (KK) Ahli Waris

Catatan :

Petugas Konsultan

Muhammad Ilmianor

Satgas PDSK

Oktavia Tri Sulistyawati, S.E., M.Sc.
NIP. 198510302012122001

FORM IDENTIFIKASI SUBJEK / PENGGARAP

NUB

:

307

Tanggal Pendataan

:

09 Oktober 2026

Desa

:

Angkipih

Kecamatan

:

Paramasan

Kabupaten

:

Banjar

Nama Petugas

:

Muhammad Ilmianor

Nama Lengkap :	NIK/Identitas :
Tempat/Tgl Lahir :	Pekerjaan : Petani
Alamat Domisili :	No HP :
Status Obyek Penggarapan : ✓ Menggarap Lainnya: ……………………………	Mulai Menguasai : Tahun 2008 - 2025 : 17 Tahun
Bukti Penguasaan : 1.Surat Keterangan Perbatasan Tanah 2.Surat Pernyataan Pengarapan/Pengelolaan Tanah	Nomor Bukti /Tanggal : 289/SKPT/PKL/AKPH/2015; 17 Oktober 2015
Dasar Pemanfaatan : Penggarapan/Pengelolaan Tanah berdasarkan riwayat penguasaan yang didukung surat pernyataan penggarapan/pengelolaan tanah dan surat keterangan perbatasan tanah (SKPT)	Penggarap Tanah :
Riwayat Penguasaan : 1845-1945 Petinggi Manghung 1945-1978 Panggagap 1978-2008 Mitun 2008-2025 Mariandi	Sumber Keterangan : Damang Adat Kabupaten Banjar; Pembakal Angkipih
Batas Utara : Tanah Unyil	Batas Timur : Tanah Atat
Batas Selatan : Tanah Iklak	Batas Barat : Tanah Aman
Ada Klaim/Sengketa : Tidak Ada, jelaskan: ……………………………	Nama pihak lain :

Keterangan Aparat Desa :	Keterangan Satgas :
Catatan Konsultan : Surat Penggarapan Tidak ada	Status Data : Lengkap Perlu dilengkapi

Penggarap

........................

Aparat Desa

Urus

Petugas Konsultan

Muhammad Ilmianor

Satgas PDSK

Oktavia Tri Sulistyawati, S.E., M.Sc.
NIP. 198510302012122001

BERITA ACARA
PERSETUJUAN HASIL INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI
TANAMAN/TANAM TUMBUH
Nomor : ................................................

Pada hari ini, Kamis, tanggal Sembilan bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh enam, telah dilaksanakan kegiatan Persetujuan Hasil Inventarisasi dan Identifikasi Tanaman/Tanam Tumbuh dalam rangka pelaksanaan Dalam Rangka Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa, yang berlokasi di:

Desa/Kelurahan	: Angkipih
Kecamatan	: Paramasan
Kabupaten	: Banjar
Provinsi	: Kalimantan Selatan

Kegiatan inventarisasi dan identifikasi dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan yang berlaku tentang Penanganan Dampak Sosial Kemasyarakatan dalam rangka Penyediaan Tanah untuk Pembangunan Nasional, serta ketentuan peraturan perundang-undangan terkait lainnya.

I. DASAR PELAKSANAAN

Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2018 tentang Penanganan Dampak Sosial Kemasyarakatan dalam rangka Penyediaan Tanah untuk Pembangunan Nasional;
Peraturan Presiden Nomor 78 Tahun 2023 tentang Perubahan atas Perpres Nomor 62 Tahun 2018;
Permen ATR/Kepala BPN Nomor 6 Tahun 2020 tentang Ketentuan Pelaksanaan Perpres Nomor 62 Tahun 2018;
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pengadaan Tanah bagi Pembangunan untuk Kepentingan Umum, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2023;
SK Perpanjangan Penetapan Lokasi Pembangunan Bendungan Riam Kiwa Nomor: 188.45/406/KUM/2024 tanggal 23 Agustus 2024;
Surat Gubernur Kalimantan Selatan tanggal 14 Februari 2025 mengenai usulan penetapan Pembangunan Bendungan Riam Kiwa sebagai Proyek Non-PSN;
Surat Persetujuan Penetapan Proyek Non-PSN Nomor T/IPW.05.01/41/D.V.M.EKON/05/2025 tanggal 9 Mei 2025;
Surat Pernyataan Komitmen Penyelesaian Dampak Sosial Kemasyarakatan Bendungan Riam Kiwa;
SK Tim dan Satgas PDSK Nomor 100.3.3.1/0186/KUM/2026 tanggal 3 Maret 2026;
Dokumen dan hasil pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi objek Pengadaan Tanah.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Berita Acara ini dibuat sebagai dokumen hasil pelaksanaan inventarisasi dan identifikasi terhadap tanaman/tanam tumbuh yang terdapat pada bidang tanah yang menjadi objek Pengadaan Tanah, serta sebagai bentuk konfirmasi dan persetujuan atas data hasil pendataan lapangan oleh Penggarap.

III. HASIL INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pendataan lapangan, telah dilakukan inventarisasi dan identifikasi terhadap tanaman/tanam tumbuh yang berada pada bidang tanah objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa. Data hasil inventarisasi dan identifikasi tanaman/tanam tumbuh sebagai berikut mana terlampir.

IV. HASIL KONFIRMASI DAN PERSETUJUAN

Setelah dilakukan pemeriksaan, pencocokan data, peninjauan lapangan, serta konfirmasi kepada Pihak yang Berhak/Penggarap, maka:

Pihak yang Berhak/Penggarap telah diberikan kesempatan untuk memeriksa dan mengkonfirmasi data hasil inventarisasi dan identifikasi;
Data jenis, jumlah, umur, kondisi dan lokasi tanaman/tanam tumbuh telah dilakukan pengecekan berdasarkan kondisi lapangan;
Pihak yang Berhak/Penggarap/Pemilik tanaman/tanam tumbuh menyatakan bahwa data hasil inventarisasi dan identifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini:

Menyetujui Seluruhnya

Menyetujui Dengan Catatan

Belum Menyetujui

Apabila terdapat catatan/koreksi, telah dituangkan dalam tabel berikut:

No.	NUB	Jenis Tanaman	Data Hasil Inventarisasi	Koreksi/Keberatan	Hasil Verifikasi	Keterangan
1	307	................	................	................	................	................

Terhadap data yang telah disetujui, selanjutnya digunakan sebagai bagian dari dokumen hasil Inventarisasi dan Identifikasi objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

V. CATATAN/KETERANGAN

VI. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil inventarisasi, identifikasi, pemeriksaan lapangan dan konfirmasi sebagaimana tersebut di atas, maka data tanaman/tanam tumbuh pada objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa dinyatakan telah diperiksa dan disepakati/disetujui oleh pihak-pihak yang hadir, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini. Berita Acara ini merupakan bagian dari dokumen hasil pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi objek Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Angkipih
Tanggal : 09 Oktober 2026

Pihak Yang Berhak/Penggarap

....................................

Saksi dari Petugas Inventarisasi/Identifikasi

Agustina, S.Hut
Tenaga Ahli Kehutanan
(Ganish Canhut)

Saksi dari Pemerintahan Desa

Adi Saputra

Mengetahui/Menyetujui
Ketua Tim Satgas PDSK
Dalam Rangka Penyediaan Tanah
Untuk Pembangunan Bendungan Riam Kiwa

M. Rum Mapawa, ST, MT
NIP. 19820326 201001 1 013

FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	NUB	307
2	Tanggal Pendataan	01 Oktober 2026
3	Desa/Kecamatan/Kabupaten	Angkipih/Paramasan/Banjar
4	Tanggal Wawancara	01 Oktober 2026
5	Pewawancara	Oktavia Tri Sulistyawati, S.E., M.Sc.

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Nama Lengkap
2	NIK/Identitas Lainnya
3	Tempat/Tanggal Lahir
4	Pekerjaan Utama	Petani
5	Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Status penguasaan	☑ Garapan □ Milik Sendiri □ Sewa
2	Dasar penguasaan	☑ Surat Keterangan □ Surat Garapan □ Tidak ada
3	Luas lahan penggarapan	11.000 m2
4	Lama menguasai/menggarap	30
5	Lahan sebagai sumber penghidupan utama?	☑ Ya □ Tidak

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
6	Ada pihak lain yang menggunakan?	□ Ya ☑ Tidak; Jika Ya: .......................................................
7	Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman	□ Ya ☑ Tidak; Jika Ya: ...................................................... (sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Bukti Penguasaan	1.Surat Keterangan Perbatasan Tanah 2.Surat Pernyataan Pengarapan/Pengelolaan Tanah
2	Nomor Bukti/Tanggal	289/SKPT/PKL/AKPH/2015; 17 Oktober 2015
3	Riwayat Penguasaan	1845-1945 Petinggi Manghung 1945-1978 Panggagap 1978-2008 Mitun 2008-2025 Mariandi
4	Sumber Keterangan	Damang Adat Kabupaten Banjar; Pembakal Angkipih

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Batas Utara	Tanah Unyil
2	Batas Timur	Tanah Atat
3	Batas Selatan	Tanah Iklak
4	Batas Barat	Tanah Aman

F. PROFIL RUMAH TANGGA

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Jumlah anggota rumah tangga	3 orang
2	Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun)	2 orang

F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
3	Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja	1 orang
4	Pendidikan terakhir Kepala Keluarga	☑ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5	Status tempat tinggal	☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6	Lama tinggal di lokasi	30 tahun
7	Kelompok rentan	☑ Tidak □ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mata pencaharian utama	☑ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2	Mata pencaharian tambahan	........................................................
3	Sumber pendapatan utama	☑ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4	Pendapatan rumah tangga per bulan	Rp Rp 5000.000
5	Pengeluaran rumah tangga per bulan	Rp Rp 4000.000
6	Pendapatan dari lahan per bulan	Rp Rp 5000.000
7	Ketergantungan pendapatan pada lahan	100 %

H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN

No.	Jenis Aset	Ada	Jumlah	Perkiraan Nilai
1	Tanah/lahan lain	☑	1	Rp 35000000
2	Rumah	☑	1	Rp 250.000.000
3	Kendaraan	☑	2	Rp 70000000
4	Alat pertanian/kerja	☑	2	Rp 1.000.000
5	Ternak	□	........	Rp ................
6	Peralatan usaha	□	........	Rp ................
7	Tabungan/modal usaha	□	........	Rp ................
8	Aset produktif lainnya	□	........	Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN

No.	Uraian	Jawaban
1	Jenis pemanfaatan lahan	☑ Pertanian ☑ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2	Komoditas/hasil utama	Lombok/Cabe
3	Luas lahan produktif	11.000 m² / Ha
4	Frekuensi panen/produksi	48 kali/tahun
5	Rata-rata hasil produksi	100 kg/panen
6	Harga jual rata-rata	Rp Rp 100.000
7	Pendapatan kotor per panen	Rp Rp 10.000.000
8	Biaya produksi per panen	Rp Rp 2.500.000
9	Pendapatan bersih per panen	Rp Rp 7.500.000
10	Saluran pemasaran	□ Pasar Lokal ☑ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya

J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Tingkat ketergantungan terhadap lahan	□ Sangat rendah (0–20%) □ Rendah (21–40%) □ Sedang (41–60%) □ Tinggi (61–80%) ☑ Sangat tinggi (81–100%)
2	Manfaat utama lahan	☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3	Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan...	□ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup □ Banyak ☑ Sangat banyak berkurang
4	Potensi kehilangan pendapatan	Rp 5.000.000 / bulan
5	Potensi kehilangan pekerjaan	□ Tidak ada ☑ Ada; jumlah: 1 orang
6	Dampak yang diperkirakan	☑ Kehilangan pendapatan □ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7	Tingkat dampak	□ Tidak ada □ Ringan □ Sedang □ Berat ☑ Sangat berat

K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Memiliki sumber penghasilan alternatif?	□ Ya ☑ Tidak
2	Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian?	□ Ya ☑ Tidak □ Masih mempertimbangkan
3	Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati	Bertani
4	Keterampilan yang dimiliki	Bertani
5	Dukungan yang paling dibutuhkan	□ Pelatihan ☑ Modal usaha □ Usaha produktif ☑ Lapangan kerja □ Pendampingan □ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan?	☑ Ya □ Tidak
2	Sumber informasi	□ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3	Pemahaman terhadap dampak kegiatan	☑ Sangat memahami □ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4	Sikap terhadap rencana kegiatan	☑ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5	Harapan utama responden	Secepatnya di bangun
6	Masukan/saran	Di bukan lahan pekerjaan dan secepatnya di ganti rugi lahan yang terkena bendungan

M. CATATAN WAWANCARA

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.

Desa Angkipih, 01 Oktober 2026

Penggarap	Petugas/Satgas PDSK	Saksi/Aparat Desa
Mariandi	Oktavia Tri Sulistyawati, S.E., M.Sc. NIP. 198510302012122001	Urus