Tutup
FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 NUB 315
2 Tanggal Pendataan 01 Oktober 2026
3 Desa/Kecamatan/Kabupaten Angkipih/Paramasan/Banjar
4 Tanggal Wawancara 01 Oktober 2026
5 Pewawancara Oktavia Tri Sulistyawati, S.E., M.Sc.

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP
No. Pertanyaan Jawaban
1 Nama Lengkap
2 NIK/Identitas Lainnya
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pekerjaan Utama Petani
5 Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH
No. Pertanyaan Jawaban
1 Status penguasaan ☑ Garapan □ Milik Sendiri □ Sewa
2 Dasar penguasaan ☑ Surat Keterangan □ Surat Garapan
□ Tidak ada
3 Luas lahan penggarapan 20250
4 Lama menguasai/menggarap 17
5 Lahan sebagai sumber penghidupan utama? ☑ Ya □ Tidak
PDSK 03 — 1
C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
6 Ada pihak lain yang menggunakan? □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: .......................................................
7 Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: ......................................................
(sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Bukti Penguasaan 1.Surat Keterangan Perbatasan Tanah
2.Surat Pernyataan Pengarapan/Pengelolaan Tanah
2 Nomor Bukti/Tanggal -/05 April 2025; 323/SKPT/PKL/AKPH/2015
3 Riwayat Penguasaan 1845-1945 Petinggi Manghung
1945-1979 Rundung
1979-2009 Siar
2009-2025 Atat
4 Sumber Keterangan Damang Adat Kabupaten Banjar; Pembakal Angkipih

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Batas Utara Tanah Tosa
2 Batas Timur Tanah Hamsin
3 Batas Selatan Tanah Irung
4 Batas Barat Tanah Ucuk

F. PROFIL RUMAH TANGGA
No. Pertanyaan Jawaban
1 Jumlah anggota rumah tangga 4 orang
2 Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun) 4 orang
PDSK 03 — 2
F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
3 Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja 3 orang
4 Pendidikan terakhir Kepala Keluarga ☑ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5 Status tempat tinggal ☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6 Lama tinggal di lokasi ........ tahun
7 Kelompok rentan □ Tidak ☑ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mata pencaharian utama ☑ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2 Mata pencaharian tambahan Tidak Ada
3 Sumber pendapatan utama ☑ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4 Pendapatan rumah tangga per bulan Rp Rp. 3.000.000 - Rp. 4.000.000
5 Pengeluaran rumah tangga per bulan Rp Rp. 3.000.000
6 Pendapatan dari lahan per bulan Rp Tidak Ada
7 Ketergantungan pendapatan pada lahan 100 %
PDSK 03 — 3
H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN
No. Jenis Aset Ada Jumlah Perkiraan Nilai
1 Tanah/lahan lain ☑ 1 Rp Rp. 30.000.000
2 Rumah ☑ 1 Rp Rp. 30.000.000
3 Kendaraan ☑ 1 Rp Rp. 7.000.000
4 Alat pertanian/kerja ☑ 8 Rp Rp. 500.000
5 Ternak ☑ 23 Rp Rp. 1.380.000
6 Peralatan usaha □ ........ Rp ................
7 Tabungan/modal usaha □ ........ Rp ................
8 Aset produktif lainnya □ ........ Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN
No. Uraian Jawaban
1 Jenis pemanfaatan lahan ☑ Pertanian ☑ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2 Komoditas/hasil utama Lombok, Jahe dan Padi
3 Luas lahan produktif 20.250 m² / Ha
4 Frekuensi panen/produksi 1 kali/tahun
5 Rata-rata hasil produksi 50
6 Harga jual rata-rata Rp Rp. 190.000
7 Pendapatan kotor per panen Rp Rp. 377.500.000,-
8 Biaya produksi per panen Rp Rp. 5.000.000
9 Pendapatan bersih per panen Rp Rp. 372.500.000
10 Saluran pemasaran □ Pasar Lokal ☑ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya
PDSK 03 — 4
J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Tingkat ketergantungan terhadap lahan
□ Sangat rendah (0–20%)
□ Rendah (21–40%)
□ Sedang (41–60%)
□ Tinggi (61–80%)
☑ Sangat tinggi (81–100%)
2 Manfaat utama lahan ☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal ☑ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3 Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan... □ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup ☑ Banyak □ Sangat banyak berkurang
4 Potensi kehilangan pendapatan Rp Rp. 15.000.000 / bulan
5 Potensi kehilangan pekerjaan □ Tidak ada ☑ Ada; jumlah: 3 orang
6 Dampak yang diperkirakan ☑ Kehilangan pendapatan ☑ Pekerjaan □ Produksi ☑ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7 Tingkat dampak □ Tidak ada □ Ringan □ Sedang □ Berat ☑ Sangat berat
PDSK 03 — 5
K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Memiliki sumber penghasilan alternatif? □ Ya ☑ Tidak
2 Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian? □ Ya ☑ Tidak
□ Masih mempertimbangkan
3 Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati Petani/Pekebun
4 Keterampilan yang dimiliki Bertani
5 Dukungan yang paling dibutuhkan □ Pelatihan □ Modal usaha □ Usaha produktif ☑ Lapangan kerja □ Pendampingan ☑ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan? ☑ Ya □ Tidak
2 Sumber informasi □ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3 Pemahaman terhadap dampak kegiatan □ Sangat memahami ☑ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4 Sikap terhadap rencana kegiatan ☑ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5 Harapan utama responden Ada keterlibatan di lokasi pekerjaan misal sebagai wakar
6 Masukan/saran Mudahan lancar dan terlaksana bisa memberikan dampak positip buat masyarakat
PDSK 03 — 6
M. CATATAN WAWANCARA

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.
Desa Angkipih, 01 Oktober 2026
Penggarap Petugas/Satgas PDSK Saksi/Aparat Desa
Atat
Oktavia Tri Sulistyawati, S.E., M.Sc.
NIP. 198510302012122001
Budi
PDSK 03 — 7