Cetak_Kuesioner_Sosek_NUB

FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	NUB	106
2	Tanggal Pendataan	09 Oktober 2026
3	Desa/Kecamatan/Kabupaten	Angkipih/Paramasan/Banjar
4	Tanggal Wawancara	09 Oktober 2026
5	Pewawancara	……………………………………..

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Nama Lengkap
2	NIK/Identitas Lainnya
3	Tempat/Tanggal Lahir
4	Pekerjaan Utama	Petani
5	Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Status penguasaan	□ Garapan □ Milik Sendiri □ Sewa
2	Dasar penguasaan	□ Surat Keterangan □ Surat Garapan □ Tidak ada
3	Luas lahan penggarapan	.......................................................
4	Lama menguasai/menggarap	.......................................................
5	Lahan sebagai sumber penghidupan utama?	□ Ya □ Tidak

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
6	Ada pihak lain yang menggunakan?	□ Ya □ Tidak; Jika Ya: .......................................................
7	Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman	□ Ya □ Tidak; Jika Ya: ...................................................... (sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Bukti Penguasaan	Surat Keterangan Perbatasan Tanah
2	Nomor Bukti/Tanggal	444/SKPT/PKL/AKPH/2015; 28 Oktober 2015
3	Riwayat Penguasaan
4	Sumber Keterangan	Pembakal Angkipih

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Batas Utara	Tanah Dani
2	Batas Timur	Tanah Mahalan
3	Batas Selatan	Tanah Haya
4	Batas Barat	Tanah Tipah

F. PROFIL RUMAH TANGGA

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Jumlah anggota rumah tangga	........ orang
2	Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun)	........ orang

F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
3	Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja	........ orang
4	Pendidikan terakhir Kepala Keluarga	□ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5	Status tempat tinggal	□ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6	Lama tinggal di lokasi	........ tahun
7	Kelompok rentan	□ Tidak □ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mata pencaharian utama	□ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2	Mata pencaharian tambahan	........................................................
3	Sumber pendapatan utama	□ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4	Pendapatan rumah tangga per bulan	Rp ................................
5	Pengeluaran rumah tangga per bulan	Rp ................................
6	Pendapatan dari lahan per bulan	Rp ................................
7	Ketergantungan pendapatan pada lahan	........ %

H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN

No.	Jenis Aset	Ada	Jumlah	Perkiraan Nilai
1	Tanah/lahan lain	□	........	Rp ................
2	Rumah	□	........	Rp ................
3	Kendaraan	□	........	Rp ................
4	Alat pertanian/kerja	□	........	Rp ................
5	Ternak	□	........	Rp ................
6	Peralatan usaha	□	........	Rp ................
7	Tabungan/modal usaha	□	........	Rp ................
8	Aset produktif lainnya	□	........	Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN

No.	Uraian	Jawaban
1	Jenis pemanfaatan lahan	□ Pertanian □ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2	Komoditas/hasil utama	........................................................
3	Luas lahan produktif	................ m² / Ha
4	Frekuensi panen/produksi	................ kali/tahun
5	Rata-rata hasil produksi	........................................................
6	Harga jual rata-rata	Rp ................................
7	Pendapatan kotor per panen	Rp ................................
8	Biaya produksi per panen	Rp ................................
9	Pendapatan bersih per panen	Rp ................................
10	Saluran pemasaran	□ Pasar Lokal □ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya

J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Tingkat ketergantungan terhadap lahan	□ Sangat rendah (0–20%) □ Rendah (21–40%) □ Sedang (41–60%) □ Tinggi (61–80%) □ Sangat tinggi (81–100%)
2	Manfaat utama lahan	□ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3	Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan...	□ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup □ Banyak □ Sangat banyak berkurang
4	Potensi kehilangan pendapatan	Rp ........................ / bulan
5	Potensi kehilangan pekerjaan	□ Tidak ada □ Ada; jumlah: ........ orang
6	Dampak yang diperkirakan	□ Kehilangan pendapatan □ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7	Tingkat dampak	□ Tidak ada □ Ringan □ Sedang □ Berat □ Sangat berat

K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Memiliki sumber penghasilan alternatif?	□ Ya □ Tidak
2	Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian?	□ Ya □ Tidak □ Masih mempertimbangkan
3	Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati	........................................................
4	Keterampilan yang dimiliki	........................................................
5	Dukungan yang paling dibutuhkan	□ Pelatihan □ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja □ Pendampingan □ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan?	□ Ya □ Tidak
2	Sumber informasi	□ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3	Pemahaman terhadap dampak kegiatan	□ Sangat memahami □ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4	Sikap terhadap rencana kegiatan	□ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5	Harapan utama responden	........................................................................................
6	Masukan/saran	........................................................................................

M. CATATAN WAWANCARA

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.

Desa Angkipih, 09 Oktober 2026

Penggarap	Petugas/Satgas PDSK	Saksi/Aparat Desa
Basni	Nazarullah Amin, S.P.W.K. NIP. 199904302025211056	................................