Tutup
FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 NUB 296
2 Tanggal Pendataan 09 Oktober 2026
3 Desa/Kecamatan/Kabupaten Angkipih/Paramasan/Banjar
4 Tanggal Wawancara 09 Oktober 2026
5 Pewawancara ……………………………………..

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP
No. Pertanyaan Jawaban
1 Nama Lengkap
2 NIK/Identitas Lainnya
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pekerjaan Utama Petani
5 Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH
No. Pertanyaan Jawaban
1 Status penguasaan □ Garapan ☑ Milik Sendiri □ Sewa
2 Dasar penguasaan □ Surat Keterangan □ Surat Garapan
☑ Tidak ada
3 Luas lahan penggarapan .......................................................
4 Lama menguasai/menggarap 3 tahun
5 Lahan sebagai sumber penghidupan utama? ☑ Ya □ Tidak
PDSK 03 — 1
C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
6 Ada pihak lain yang menggunakan? □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: .......................................................
7 Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: ......................................................
(sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Bukti Penguasaan
2 Nomor Bukti/Tanggal
3 Riwayat Penguasaan
4 Sumber Keterangan

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Batas Utara
2 Batas Timur
3 Batas Selatan
4 Batas Barat

F. PROFIL RUMAH TANGGA
No. Pertanyaan Jawaban
1 Jumlah anggota rumah tangga 2 orang
2 Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun) 60 orang
PDSK 03 — 2
F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
3 Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja 1 orang
4 Pendidikan terakhir Kepala Keluarga ☑ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5 Status tempat tinggal ☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6 Lama tinggal di lokasi 2 tahun
7 Kelompok rentan □ Tidak ☑ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK ☑ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mata pencaharian utama ☑ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2 Mata pencaharian tambahan Tidak ada
3 Sumber pendapatan utama ☑ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4 Pendapatan rumah tangga per bulan Rp 1.690.000
5 Pengeluaran rumah tangga per bulan Rp 1.690.000
6 Pendapatan dari lahan per bulan Rp 1.690.000
7 Ketergantungan pendapatan pada lahan 100 %
PDSK 03 — 3
H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN
No. Jenis Aset Ada Jumlah Perkiraan Nilai
1 Tanah/lahan lain ☑ 1 Rp ................
2 Rumah ☑ 1 Rp ................
3 Kendaraan ☑ 1 Rp ................
4 Alat pertanian/kerja □ ........ Rp ................
5 Ternak □ ........ Rp ................
6 Peralatan usaha □ ........ Rp ................
7 Tabungan/modal usaha □ ........ Rp ................
8 Aset produktif lainnya □ ........ Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN
No. Uraian Jawaban
1 Jenis pemanfaatan lahan ☑ Pertanian □ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2 Komoditas/hasil utama Padi, cabai
3 Luas lahan produktif ................ m² / Ha
4 Frekuensi panen/produksi 1 kali/tahun
5 Rata-rata hasil produksi 1600 liter
6 Harga jual rata-rata Rp 13000/liter
7 Pendapatan kotor per panen Rp 20.800.000
8 Biaya produksi per panen Rp 520.000
9 Pendapatan bersih per panen Rp 20.280.000
10 Saluran pemasaran □ Pasar Lokal □ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya (Dikonsumsi sendiri)
PDSK 03 — 4
J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Tingkat ketergantungan terhadap lahan
□ Sangat rendah (0–20%)
□ Rendah (21–40%)
□ Sedang (41–60%)
□ Tinggi (61–80%)
☑ Sangat tinggi (81–100%)
2 Manfaat utama lahan ☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal ☑ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3 Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan... □ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup □ Banyak ☑ Sangat banyak berkurang
4 Potensi kehilangan pendapatan Rp 1.690.000 / bulan
5 Potensi kehilangan pekerjaan □ Tidak ada ☑ Ada; jumlah: 2 orang
6 Dampak yang diperkirakan □ Kehilangan pendapatan ☑ Pekerjaan ☑ Produksi ☑ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7 Tingkat dampak □ Tidak ada □ Ringan □ Sedang ☑ Berat □ Sangat berat
PDSK 03 — 5
K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Memiliki sumber penghasilan alternatif? □ Ya ☑ Tidak
2 Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian? □ Ya □ Tidak
☑ Masih mempertimbangkan
3 Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati Tetap bertani
4 Keterampilan yang dimiliki Tidak ada
5 Dukungan yang paling dibutuhkan ☑ Pelatihan ☑ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja ☑ Pendampingan ☑ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan? ☑ Ya □ Tidak
2 Sumber informasi ☑ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan ☑ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3 Pemahaman terhadap dampak kegiatan □ Sangat memahami ☑ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4 Sikap terhadap rencana kegiatan ☑ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5 Harapan utama responden Agar lahan milik masyarakat yg direncanakan pembangunan bendungan dapat diganti untung sesuai dengan harga yang layak
6 Masukan/saran ........................................................................................
PDSK 03 — 6
M. CATATAN WAWANCARA
Data yang tersedia sementara hanya KTP, kartu keluarga
Tidak ada surat keterangan tanah, tidak mengetahui luas lahan

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.
Desa Angkipih, 09 Oktober 2026
Penggarap Petugas/Satgas PDSK Saksi/Aparat Desa
Aman
Nazarullah Amin, S.P.W.K.
NIP. 199904302025211056
................................
PDSK 03 — 7