Cetak_Kuesioner_Sosek_NUB

FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	NUB	183
2	Tanggal Pendataan	09 Oktober 2026
3	Desa/Kecamatan/Kabupaten	Angkipih/Paramasan/Banjar
4	Tanggal Wawancara	09 Oktober 2026
5	Pewawancara	Sabar Raharja

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Nama Lengkap
2	NIK/Identitas Lainnya
3	Tempat/Tanggal Lahir
4	Pekerjaan Utama	Petani
5	Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Status penguasaan	☑ Garapan □ Milik Sendiri □ Sewa
2	Dasar penguasaan	☑ Surat Keterangan □ Surat Garapan □ Tidak ada
3	Luas lahan penggarapan	20.000 m2
4	Lama menguasai/menggarap	30 tahun
5	Lahan sebagai sumber penghidupan utama?	☑ Ya □ Tidak

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
6	Ada pihak lain yang menggunakan?	□ Ya ☑ Tidak; Jika Ya: .......................................................
7	Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman	□ Ya ☑ Tidak; Jika Ya: ...................................................... (sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Bukti Penguasaan	Surat Keterangan Perbatasan Tanah
2	Nomor Bukti/Tanggal	585/SKPT/PKL/AKPH/2015; 11 November 2015
3	Riwayat Penguasaan
4	Sumber Keterangan	Pembakal Angkipih

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Batas Utara	Tanah Imin
2	Batas Timur	Sungai Riam Kiwa
3	Batas Selatan	Tanah Itas
4	Batas Barat	Tanah Sangat

F. PROFIL RUMAH TANGGA

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Jumlah anggota rumah tangga	7 orang
2	Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun)	2 orang

F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
3	Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja	2 orang
4	Pendidikan terakhir Kepala Keluarga	☑ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5	Status tempat tinggal	☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6	Lama tinggal di lokasi	30 tahun
7	Kelompok rentan	□ Tidak □ Lansia ☑ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mata pencaharian utama	☑ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2	Mata pencaharian tambahan	........................................................
3	Sumber pendapatan utama	☑ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4	Pendapatan rumah tangga per bulan	Rp 3.500.000
5	Pengeluaran rumah tangga per bulan	Rp 3.000.000
6	Pendapatan dari lahan per bulan	Rp 3.500.000
7	Ketergantungan pendapatan pada lahan	100 %

H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN

No.	Jenis Aset	Ada	Jumlah	Perkiraan Nilai
1	Tanah/lahan lain	☑	1	Rp 280.000.000
2	Rumah	☑	1	Rp 50.000.000
3	Kendaraan	□	........	Rp ................
4	Alat pertanian/kerja	☑	12	Rp 2.450.000
5	Ternak	□	........	Rp ................
6	Peralatan usaha	☑	12	Rp 2.450.000
7	Tabungan/modal usaha	□	........	Rp ................
8	Aset produktif lainnya	□	........	Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN

No.	Uraian	Jawaban
1	Jenis pemanfaatan lahan	☑ Pertanian □ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2	Komoditas/hasil utama	Padi, Jahe, Cabai, Kacang, Jengkol
3	Luas lahan produktif	20.000 m2 m² / Ha
4	Frekuensi panen/produksi	1 kali/tahun
5	Rata-rata hasil produksi	Padi = 2.500 Kg, Jahe = 200 Kg, Cabai = 250 Kg, Kacang = 2000 Kg, Jengkol = 500 Kg
6	Harga jual rata-rata	Rp Padi = 10.000/Kg, Jahe = 20.000/Kg, Cabai = 60.000/Kg, Kacang = 5000/Kg
7	Pendapatan kotor per panen	Rp 69.000.000
8	Biaya produksi per panen	Rp ................................
9	Pendapatan bersih per panen	Rp 69.000.000
10	Saluran pemasaran	□ Pasar Lokal ☑ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya

J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Tingkat ketergantungan terhadap lahan	□ Sangat rendah (0–20%) □ Rendah (21–40%) □ Sedang (41–60%) ☑ Tinggi (61–80%) □ Sangat tinggi (81–100%)
2	Manfaat utama lahan	☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3	Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan...	□ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup □ Banyak ☑ Sangat banyak berkurang
4	Potensi kehilangan pendapatan	Rp 5.750.000/ bln / bulan
5	Potensi kehilangan pekerjaan	□ Tidak ada ☑ Ada; jumlah: ........ orang
6	Dampak yang diperkirakan	☑ Kehilangan pendapatan □ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7	Tingkat dampak	□ Tidak ada □ Ringan □ Sedang □ Berat ☑ Sangat berat

K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Memiliki sumber penghasilan alternatif?	□ Ya ☑ Tidak
2	Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian?	☑ Ya □ Tidak □ Masih mempertimbangkan
3	Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati	........................................................
4	Keterampilan yang dimiliki	........................................................
5	Dukungan yang paling dibutuhkan	□ Pelatihan ☑ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja □ Pendampingan □ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan?	☑ Ya □ Tidak
2	Sumber informasi	☑ Desa/Kelurahan ☑ Kecamatan ☑ Pemda ☑ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3	Pemahaman terhadap dampak kegiatan	□ Sangat memahami ☑ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4	Sikap terhadap rencana kegiatan	□ Sangat mendukung ☑ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5	Harapan utama responden	Cepat dibayarkan
6	Masukan/saran	Nilai ganti untungnya memuaskan

M. CATATAN WAWANCARA

Kondusif

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.

Desa Angkipih, 09 Oktober 2026

Penggarap	Petugas/Satgas PDSK	Saksi/Aparat Desa
Idat	Sabar Raharja NIP. 197209051992031004	Jumaidi