Tutup
FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 NUB 396
2 Tanggal Pendataan 10 Oktober 2026
3 Desa/Kecamatan/Kabupaten Angkipih/Paramasan/Banjar
4 Tanggal Wawancara 10 Oktober 2026
5 Pewawancara Ahmad Riza Firdi, S.Sos.

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP
No. Pertanyaan Jawaban
1 Nama Lengkap
2 NIK/Identitas Lainnya
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pekerjaan Utama Petani
5 Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH
No. Pertanyaan Jawaban
1 Status penguasaan □ Garapan ☑ Milik Sendiri □ Sewa
2 Dasar penguasaan □ Surat Keterangan □ Surat Garapan
□ Tidak ada
3 Luas lahan penggarapan .......................................................
4 Lama menguasai/menggarap 20
5 Lahan sebagai sumber penghidupan utama? ☑ Ya □ Tidak
PDSK 03 — 1
C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
6 Ada pihak lain yang menggunakan? □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: .......................................................
7 Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: ......................................................
(sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Bukti Penguasaan
2 Nomor Bukti/Tanggal
3 Riwayat Penguasaan
4 Sumber Keterangan

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Batas Utara
2 Batas Timur
3 Batas Selatan
4 Batas Barat

F. PROFIL RUMAH TANGGA
No. Pertanyaan Jawaban
1 Jumlah anggota rumah tangga 4 orang
2 Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun) 17 orang
PDSK 03 — 2
F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
3 Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja 4 orang
4 Pendidikan terakhir Kepala Keluarga □ Tidak sekolah ☑ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5 Status tempat tinggal ☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6 Lama tinggal di lokasi ........ tahun
7 Kelompok rentan ☑ Tidak □ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mata pencaharian utama □ Petani ☑ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2 Mata pencaharian tambahan Petani
3 Sumber pendapatan utama □ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4 Pendapatan rumah tangga per bulan Rp 5.000.000
5 Pengeluaran rumah tangga per bulan Rp 3.500.000
6 Pendapatan dari lahan per bulan Rp 10.000.000
7 Ketergantungan pendapatan pada lahan 90 %
PDSK 03 — 3
H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN
No. Jenis Aset Ada Jumlah Perkiraan Nilai
1 Tanah/lahan lain ☑ 1 Rp ................
2 Rumah ☑ 1 Rp 25.000.000
3 Kendaraan ☑ 1 Rp 5.000.000
4 Alat pertanian/kerja ☑ 15 Rp 3.000.000
5 Ternak ☑ 2 Rp 450.000
6 Peralatan usaha □ ........ Rp ................
7 Tabungan/modal usaha □ ........ Rp ................
8 Aset produktif lainnya □ ........ Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN
No. Uraian Jawaban
1 Jenis pemanfaatan lahan ☑ Pertanian ☑ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2 Komoditas/hasil utama ........................................................
3 Luas lahan produktif ................ m² / Ha
4 Frekuensi panen/produksi ................ kali/tahun
5 Rata-rata hasil produksi ........................................................
6 Harga jual rata-rata Rp ................................
7 Pendapatan kotor per panen Rp 10.000.000
8 Biaya produksi per panen Rp ................................
9 Pendapatan bersih per panen Rp 7.500.000
10 Saluran pemasaran □ Pasar Lokal ☑ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya
PDSK 03 — 4
J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Tingkat ketergantungan terhadap lahan
□ Sangat rendah (0–20%)
□ Rendah (21–40%)
□ Sedang (41–60%)
☑ Tinggi (61–80%)
□ Sangat tinggi (81–100%)
2 Manfaat utama lahan ☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3 Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan... □ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup □ Banyak □ Sangat banyak berkurang
4 Potensi kehilangan pendapatan Rp 10.000.000 / bulan
5 Potensi kehilangan pekerjaan □ Tidak ada □ Ada; jumlah: ........ orang
6 Dampak yang diperkirakan ☑ Kehilangan pendapatan □ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7 Tingkat dampak □ Tidak ada □ Ringan □ Sedang ☑ Berat □ Sangat berat
PDSK 03 — 5
K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Memiliki sumber penghasilan alternatif? □ Ya □ Tidak
2 Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian? □ Ya □ Tidak
□ Masih mempertimbangkan
3 Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati Petani
4 Keterampilan yang dimiliki ........................................................
5 Dukungan yang paling dibutuhkan □ Pelatihan □ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja □ Pendampingan □ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan? ☑ Ya □ Tidak
2 Sumber informasi □ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3 Pemahaman terhadap dampak kegiatan □ Sangat memahami □ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4 Sikap terhadap rencana kegiatan □ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5 Harapan utama responden ........................................................................................
6 Masukan/saran ........................................................................................
PDSK 03 — 6
M. CATATAN WAWANCARA
Lengkapi Surat keterangan penguasaan dan surat kuasa

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.
Desa Angkipih, 10 Oktober 2026
Penggarap Petugas/Satgas PDSK Saksi/Aparat Desa
Juan
Ahmad Riza Firdi, S.Sos.
NIP. 198710212025211038
Suriansyah
PDSK 03 — 7