Tutup
FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 NUB 372
2 Tanggal Pendataan 16 Oktober 2026
3 Desa/Kecamatan/Kabupaten Angkipih/Paramasan/Banjar
4 Tanggal Wawancara 16 Oktober 2026
5 Pewawancara Ahmad Riza Firdi, S.Sos.

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP
No. Pertanyaan Jawaban
1 Nama Lengkap (Adi)
2 NIK/Identitas Lainnya
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pekerjaan Utama Petani
5 Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH
No. Pertanyaan Jawaban
1 Status penguasaan □ Garapan ☑ Milik Sendiri □ Sewa
2 Dasar penguasaan ☑ Surat Keterangan □ Surat Garapan
□ Tidak ada
3 Luas lahan penggarapan 17.500 m2
4 Lama menguasai/menggarap .......................................................
5 Lahan sebagai sumber penghidupan utama? ☑ Ya □ Tidak
PDSK 03 — 1
C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
6 Ada pihak lain yang menggunakan? □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: .......................................................
7 Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman □ Ya ☑ Tidak;
Jika Ya: ......................................................
(sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Bukti Penguasaan
2 Nomor Bukti/Tanggal
3 Riwayat Penguasaan
4 Sumber Keterangan

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Batas Utara
2 Batas Timur
3 Batas Selatan
4 Batas Barat

F. PROFIL RUMAH TANGGA
No. Pertanyaan Jawaban
1 Jumlah anggota rumah tangga 3 orang
2 Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun) 2 orang
PDSK 03 — 2
F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)
No. Pertanyaan Jawaban
3 Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja 1 orang
4 Pendidikan terakhir Kepala Keluarga □ Tidak sekolah ☑ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5 Status tempat tinggal ☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6 Lama tinggal di lokasi ........ tahun
7 Kelompok rentan ☑ Tidak □ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mata pencaharian utama ☑ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2 Mata pencaharian tambahan Berkebun
3 Sumber pendapatan utama ☑ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4 Pendapatan rumah tangga per bulan Rp 5.000.000
5 Pengeluaran rumah tangga per bulan Rp 4.000.000
6 Pendapatan dari lahan per bulan Rp 5.000.000
7 Ketergantungan pendapatan pada lahan 100 %
PDSK 03 — 3
H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN
No. Jenis Aset Ada Jumlah Perkiraan Nilai
1 Tanah/lahan lain ☑ 1 Rp 50.000.000
2 Rumah ☑ 1 Rp ................
3 Kendaraan ☑ 2 Rp 40.000.000
4 Alat pertanian/kerja ☑ 3 Rp 3.000.000
5 Ternak ☑ 15 Rp 1.500.000
6 Peralatan usaha ☑ 3 Rp 3.000.000
7 Tabungan/modal usaha □ ........ Rp ................
8 Aset produktif lainnya □ ........ Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN
No. Uraian Jawaban
1 Jenis pemanfaatan lahan ☑ Pertanian ☑ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2 Komoditas/hasil utama Padi, Cabe, Jahe, Kacang Tanah
3 Luas lahan produktif 17.500 m2 m² / Ha
4 Frekuensi panen/produksi ................ kali/tahun
5 Rata-rata hasil produksi ........................................................
6 Harga jual rata-rata Rp ................................
7 Pendapatan kotor per panen Rp ................................
8 Biaya produksi per panen Rp ................................
9 Pendapatan bersih per panen Rp ................................
10 Saluran pemasaran ☑ Pasar Lokal □ Tengkulak □ Koperasi □ Konsumen Langsung □ Lainnya
PDSK 03 — 4
J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Tingkat ketergantungan terhadap lahan
□ Sangat rendah (0–20%)
□ Rendah (21–40%)
□ Sedang (41–60%)
☑ Tinggi (61–80%)
□ Sangat tinggi (81–100%)
2 Manfaat utama lahan ☑ Pendapatan ☑ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3 Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan... □ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup ☑ Banyak □ Sangat banyak berkurang
4 Potensi kehilangan pendapatan Rp ........................ / bulan
5 Potensi kehilangan pekerjaan ☑ Tidak ada □ Ada; jumlah: ........ orang
6 Dampak yang diperkirakan ☑ Kehilangan pendapatan ☑ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7 Tingkat dampak □ Tidak ada □ Ringan ☑ Sedang □ Berat □ Sangat berat
PDSK 03 — 5
K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Memiliki sumber penghasilan alternatif? □ Ya ☑ Tidak
2 Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian? □ Ya □ Tidak
☑ Masih mempertimbangkan
3 Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati Berkebun
4 Keterampilan yang dimiliki Bertani dan berkebun
5 Dukungan yang paling dibutuhkan ☑ Pelatihan ☑ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja □ Pendampingan □ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN
No. Pertanyaan Jawaban
1 Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan? ☑ Ya □ Tidak
2 Sumber informasi ☑ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3 Pemahaman terhadap dampak kegiatan □ Sangat memahami ☑ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4 Sikap terhadap rencana kegiatan ☑ Sangat mendukung □ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5 Harapan utama responden Mendapatkan pekerjaan tambahan
6 Masukan/saran Mudahan diberi kelancaran
PDSK 03 — 6
M. CATATAN WAWANCARA

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.
Desa Angkipih, 16 Oktober 2026
Penggarap Petugas/Satgas PDSK Saksi/Aparat Desa
Huran
Nazarullah Amin, S.P.W.K.
NIP. 199904302025211056
Ahmad Tomy
PDSK 03 — 7