Cetak_Kuesioner_Sosek_NUB

FORM KUESIONER WAWANCARA SOSIAL EKONOMI

A. DATA UMUM PENDATAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	NUB	327
2	Tanggal Pendataan	02 Oktober 2026
3	Desa/Kecamatan/Kabupaten	Angkipih/Paramasan/Banjar
4	Tanggal Wawancara	02 Oktober 2026
5	Pewawancara	Rengga, A.Md.

B. IDENTITAS RESPONDEN/PENGGARAP

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Nama Lengkap
2	NIK/Identitas Lainnya
3	Tempat/Tanggal Lahir
4	Pekerjaan Utama	Petani
5	Alamat Domisili

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Status penguasaan	☑ Garapan □ Milik Sendiri □ Sewa
2	Dasar penguasaan	☑ Surat Keterangan □ Surat Garapan □ Tidak ada
3	Luas lahan penggarapan	22.468
4	Lama menguasai/menggarap	20
5	Lahan sebagai sumber penghidupan utama?	☑ Ya □ Tidak

C. INFORMASI UMUM PENGGARAPAN TANAH (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
6	Ada pihak lain yang menggunakan?	□ Ya ☑ Tidak; Jika Ya: .......................................................
7	Pernah mendapatkan bantuan bibit tanaman	□ Ya ☑ Tidak; Jika Ya: ...................................................... (sebutkan dari dinas mana)

D. BUKTI DAN RIWAYAT PENGUASAAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Bukti Penguasaan	Surat Pernyataan Penggarapan/Pengelolaan Tanah; Surat Keterangan Perbatasan Tanah
2	Nomor Bukti/Tanggal	-/05 April 2025; 303/SKPT/PKL/AKPH/2015
3	Riwayat Penguasaan	1845-1945 Petinggi Mahung 1945-2005 Balin 2005-2025 Paridah
4	Sumber Keterangan	Damang Adat Kabupaten Banjar; Pembakal Angkipih

E. IDENTITAS BATAS BIDANG GARAPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Batas Utara	Tanah Ristan
2	Batas Timur	Tanah Gasa
3	Batas Selatan	Tanah Gamol
4	Batas Barat	Tanah Mahat

F. PROFIL RUMAH TANGGA

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Jumlah anggota rumah tangga	3 orang
2	Jumlah anggota usia produktif (15–64 tahun)	........ orang

F. PROFIL RUMAH TANGGA (LANJUTAN)

No.	Pertanyaan	Jawaban
3	Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja	2 orang
4	Pendidikan terakhir Kepala Keluarga	☑ Tidak sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ S2/S3
5	Status tempat tinggal	☑ Milik sendiri □ Sewa □ Menumpang □ Lainnya
6	Lama tinggal di lokasi	10 tahun
7	Kelompok rentan	☑ Tidak □ Lansia □ Disabilitas □ Perempuan KK □ Miskin □ Lainnya

G. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mata pencaharian utama	☑ Petani □ Pekebun □ Pedagang □ Buruh □ Nelayan □ ASN □ Karyawan □ Wiraswasta □ Lainnya
2	Mata pencaharian tambahan	Tidak ada
3	Sumber pendapatan utama	☑ Lahan □ Gaji/Upah □ Usaha □ Perdagangan □ Jasa □ Lainnya
4	Pendapatan rumah tangga per bulan	Rp 5.000.000
5	Pengeluaran rumah tangga per bulan	Rp 4.500.000
6	Pendapatan dari lahan per bulan	Rp ................................
7	Ketergantungan pendapatan pada lahan	100 %

H. ASET PRODUKTIF DAN SUMBER PENGHIDUPAN

No.	Jenis Aset	Ada	Jumlah	Perkiraan Nilai
1	Tanah/lahan lain	□	........	Rp ................
2	Rumah	☑	1	Rp ................
3	Kendaraan	☑	2	Rp 38.000.000
4	Alat pertanian/kerja	☑	1	Rp 1.100.000
5	Ternak	□	........	Rp ................
6	Peralatan usaha	☑	1	Rp ................
7	Tabungan/modal usaha	□	........	Rp ................
8	Aset produktif lainnya	□	........	Rp ................

I. USAHA / PRODUKSI DARI LAHAN

No.	Uraian	Jawaban
1	Jenis pemanfaatan lahan	☑ Pertanian □ Perkebunan □ Peternakan □ Perikanan □ Usaha □ Bangunan □ Lainnya
2	Komoditas/hasil utama	Kacang, keminting, lombok, jahe
3	Luas lahan produktif	22.468 m² / Ha
4	Frekuensi panen/produksi	5 kali/tahun
5	Rata-rata hasil produksi	150 kg/panen
6	Harga jual rata-rata	Rp 500.000 /panen keminting
7	Pendapatan kotor per panen	Rp ................................
8	Biaya produksi per panen	Rp 960.000
9	Pendapatan bersih per panen	Rp 5.000.000
10	Saluran pemasaran	□ Pasar Lokal □ Tengkulak □ Koperasi ☑ Konsumen Langsung □ Lainnya

J. KETERGANTUNGAN DAN DAMPAK TERHADAP PENGHIDUPAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Tingkat ketergantungan terhadap lahan	□ Sangat rendah (0–20%) □ Rendah (21–40%) □ Sedang (41–60%) ☑ Tinggi (61–80%) □ Sangat tinggi (81–100%)
2	Manfaat utama lahan	☑ Pendapatan □ Usaha □ Tempat tinggal □ Pangan □ Bahan baku □ Investasi □ Lainnya
3	Jika lahan tidak dimanfaatkan, pendapatan akan...	□ Tidak berkurang □ Sedikit □ Cukup ☑ Banyak □ Sangat banyak berkurang
4	Potensi kehilangan pendapatan	Rp 5.000.000 / bulan
5	Potensi kehilangan pekerjaan	□ Tidak ada ☑ Ada; jumlah: 2 orang
6	Dampak yang diperkirakan	☑ Kehilangan pendapatan □ Pekerjaan □ Produksi □ Aset produktif □ Perubahan usaha □ Tempat tinggal □ Lainnya
7	Tingkat dampak	□ Tidak ada □ Ringan □ Sedang ☑ Berat □ Sangat berat

K. KEMAMPUAN ADAPTASI DAN KEBUTUHAN PEMULIHAN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Memiliki sumber penghasilan alternatif?	☑ Ya □ Tidak
2	Bersedia melakukan perubahan mata pencaharian?	☑ Ya □ Tidak □ Masih mempertimbangkan
3	Jenis usaha/pekerjaan alternatif yang diminati	Berdagang
4	Keterampilan yang dimiliki	Bertani, berkebun
5	Dukungan yang paling dibutuhkan	□ Pelatihan □ Modal usaha □ Usaha produktif □ Lapangan kerja □ Pendampingan ☑ Kompensasi □ Tempat tinggal □ Lainnya

L. PERSEPSI DAN HARAPAN RESPONDEN

No.	Pertanyaan	Jawaban
1	Mengetahui rencana kegiatan/pembangunan?	☑ Ya □ Tidak
2	Sumber informasi	□ Desa/Kelurahan □ Kecamatan □ Pemda □ Tim/Konsultan □ Masyarakat □ Media Sosial □ Lainnya
3	Pemahaman terhadap dampak kegiatan	□ Sangat memahami ☑ Memahami □ Kurang □ Tidak memahami
4	Sikap terhadap rencana kegiatan	□ Sangat mendukung ☑ Mendukung □ Netral □ Kurang mendukung □ Tidak mendukung
5	Harapan utama responden	Dapat diberikan santunan dari dampak rencana pembangunan bendungan
6	Masukan/saran	........................................................................................

M. CATATAN WAWANCARA

tolong dilengkapi surat kematian balin, surat waris ke parida dan ribit, dan surat kuasa dari ribit kepada parida

N. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Saya telah memberikan informasi yang saya ketahui dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan dalam proses pendataan dan inventarisasi sosial ekonomi.

Desa Angkipih, 02 Oktober 2026

Penggarap	Petugas/Satgas PDSK	Saksi/Aparat Desa
Ijit	Rengga, A.Md. NIP. 198803102025211075	Syafrudin